Paludisme Généralités

Le paludisme ou la malaria, appelé également « fièvre des marais », est une maladie infectieuse due à un parasite du genre Plasmodium, propagée par la piqûre de certaines espèces de moustiques anophèles. Avec 219 millions de personnes malades et 435 000 décès en 2017, le paludisme demeure la parasitose la plus importante et concerne majoritairement les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes. 80 % des cas ont été enregistrés dans quinze pays d'Afrique subsaharienne et l'Inde

•   Le vecteur du paludisme

Le vecteur du paludisme est un moustique de la famille des Anophèles Parmi les moustiques, seules les femelles de moustiques transmettent la maladie.
Elles s’infectent en piquant un homme porteur du Plasmodium qu’elles inoculent ensuite à un autre. Les anophèles piquent habituellement la nuit, du crépuscule au lever du soleil et se reproduisent dans des nappes d’eau douce peu profondes et stagnantes comme les flaques d’eau et les rizières.
La transmission du paludisme est plus ou moins intense selon l’espèce parasitaire, l’espèce du moustique vecteur, l’état d’immunité des personnes vis-à-vis de la maladie et les conditions climatiques et environnementales.
Le paludisme sévit soit à l’état endémique (toute l’année), soit par épidémies saisonnières pendant ou juste après la saison des pluies.

•    Le Parasite responsable du Paludisme

Le paludisme est causé par un parasite unicellulaire du genre Plasmodium (Phylum apicomplexa). Chez les humains, le paludisme est, essentiellement, causé par P. falciparum (prépondérant en régions tropicales), P. malariae, P. ovale (espèce la plus rare, hormis l'Afrique de l'Ouest) et P. vivax (espèce la moins exigeante en température).
P. falciparum est la cause la plus commune des infections et responsable d'environ 80 % de tous les cas de paludisme ainsi que 90 % des décès. Les Plasmodium infectent également les oiseaux, les reptiles, les singes, les chimpanzés et les rongeurs (animaux à sang chaud). On a rapporté des cas d'infections humaines avec des espèces simiesques du paludisme, dont P. knowlesi, P. inui (en), P. cynomolgi, P. simiovale, P. brazilianum, P. schwetzi et P. simium. Cependant, à l'exception de P. knowlesi, ces infections restent limitées et sans importance en termes de santé publique. Le paludisme aviaire peut tuer les poulets et les dindes, mais cette maladie ne cause pas de dommages économiques notables à l'agriculture. Cependant, depuis qu'il a été introduit par les humains, le paludisme a décimé les espèces endémiques d'oiseaux d'Hawaii, qui avaient évolué, en son absence, sans défense contre celui-ci.
Le Plasmodium se présente sous la forme d'un protozoaire très petit (1 à 2 µm selon les formes). La coloration au May-Grünwald-Giemsa montre qu'il est constitué d'un cytoplasme bleu pâle entourant une vacuole nutritive claire et contenant un noyau rouge et du pigment brun-doré ou noir (hémozoïne).
Le cycle évolutif du Plasmodium est assez complexe et nécessite deux hôtes, un hôte intermédiaire : l'humain et un hôte définitif : la femelle hématophage d'un moustique du genre Anopheles (du grec anôphelês signifiant : inutile). D'un point de vue strictement biologique, le véritable hôte définitif est le moustique (la reproduction sexuée parasitant l'anophèle). L'humain ne serait qu'un hôte intermédiaire dans son cycle réplicatif. Néanmoins, pour des raisons anthropocentriques, on considère que le vecteur n'est pas l'humain mais le moustique et par conséquent que cette zoonose (Maladie infectieuse des animaux vertébrés transmissible à l'être humain) est du type zooanthroponose (Maladie infectieuse dont l'agent causal bactérien, viral ou parasitaire est naturellement transmissible de l'humain aux vertébrés inférieurs).

•    Les symptômes du paludisme

Les manifestations cliniques du paludisme sont très diverses. Le paludisme débute par une fièvre 8 à 30 jours après l’infection, qui peut s’accompagner - ou non - de maux de tête, de douleurs musculaires, d’un affaiblissement, de vomissements, de diarrhées, de toux. Des cycles typiques alternant fièvre, tremblements avec sueurs froides et transpiration intense, peuvent alors survenir : c’est " l’accès palustre". La périodicité de ces cycles dépend de l’espèce de parasite en cause, et coïncide avec la multiplication des parasites et l’éclatement des globules rouges, qui conduit également à l’anémie. Le paludisme engendré par P. falciparum peut être fatal s’il n’est pas traité. Dans certains cas, les globules rouges infectés peuvent obstruer les vaisseaux sanguins irriguant le cerveau : c’est le neuropaludisme, souvent mortel.
Dans les régions où le paludisme est hautement endémique, une partie de la population est porteuse asymptomatique. Suite à de nombreuses années d’infection chronique par le parasite, certains individus tolèrent sa présence et développent une immunité naturelle (« immunité acquise »).

 

 

 

•    Cycle du parasite dans le corps humain

 

Cycle parasitaire du Plasmodium

Phase Hépatique
Lors de la piqure par la femelle de l’anophèle infectée, un mince fuseau de 12 µm / 1 µm, le sporozoïte infectieux est injecté à l'humain. Il circule rapidement (moins d'une demi-heure) dans le sang jusqu'au foie dans lequel il est séquestré en grande partie grâce aux motifs adhésifs de la protéine majoritaire de son enveloppe, la protéine circumsporozoïte ou CSP = Circumsporozoite protein, pour ensuite infecter les cellules du foie. Cette crise pré-érythrocytaire (globules rouges) hépatique qui va durer de 7 à 15 jours pour P. falciparum, de 15 jours à 9 mois pour P. vivax, de 15 jours à X mois pour P. ovale et 3 semaines pour P. malariae permettra au parasite de poursuivre son cycle. Les sporozoïtes qui n'atteindront pas le foie seront soit éliminés par les phagocytes (cellules qui nettoient l’organisme), soit incapables de poursuivre leur évolution s'ils atteignent d'autres organes.
Cependant, certains mérozoïtes de P. ovale ou P. vivax peuvent rester cachés dans le foie plusieurs années, voire la vie entière pour P. malariae, avant de se réactiver en vagues successives. Il s'agit de cycles exo-érythrocytaires secondaires qui vont entretenir dans le foie la parasitose pendant deux ou trois ans pour P. Ovale, 3 à 5 ans ou plus pour P. Vivax et pendant la vie entière pour P. Malariae. Cette phase du parasite est appelée « phase dormante ». Ces parasites latents intra-hépatiques sont appelés « hypnozoïtes » (du grec ?πνος qui est Hypnos l'antique dieu grec du sommeil).

Phase de transfert
Les vésicules sont libérées dans les vaisseaux capillaires du foie pour rejoindre ensuite la circulation sanguine et y répandre un flot de jeunes mérozoïtes « pré-érythrocytaires » prêts à infecter les globules rouges. Chaque cellule de foie infectée contient environ 100 000 mérozoïtes (chaque schizonte est capable de produire 20 000 mérozoïtes). C'est une véritable technique de « Cheval de Troie » qui est ici utilisée pour passer des cellules hépatiques au sang. L'imagerie in vivo a montré en 2005-2006 chez des rongeurs que les mérozoïtes étaient capables de fabriquer des cellules mortes leur permettant de quitter le foie pour la circulation sanguine en échappant ainsi au système immunitaire. Ils semblent à la fois guider ce « véhicule » et s'y cacher en masquant les signaux biochimiques qui alertent normalement les macrophages
Phase sanguine
Au début de la longue phase sanguine153 : les mérozoïtes s'accolent aux globules rouges, les envahissent, s'y développent en trophozoïtes puis s'y divisent (schizontes).
En se diffusant, les mérozoïtes font éclater les globules rouges (c'est l'hémolyse).
L'éclatement des schizontes mûrs ou « rosaces » termine le premier cycle schizogonique érythrocytaire en libérant dans le sang, une nouvelle génération de plasmodiums, les mérozoïtes « érythrocytaires » capables de réinfecter d'autres globules rouges.
Les parasites lors de cette phase n'ont aucune chance de survie dans l'être humain : ils restent vivants une vingtaine de jours puis disparaissent. Ils ne pourront poursuivre leur évolution que chez le moustique. À ce moment si un anophèle femelle pique une personne malade, il absorbe des gamétocytes contenus dans le sang, et un nouveau cycle, sexué cette fois, débute dans le moustique. Les sporozoïtes produits par cette reproduction passent dans la salive du moustique, qui peut infecter un nouvel hôte, et ainsi de suite...

Formes cliniques selon l'espèce de Plasmodium

Espèce	Période d'incubation	Type de fièvre	Intervalles entre les accès	Parasitémie	Complications et évolution (sans traitement)	Rechutes
P. falciparum	7-15 jours et plus*	Fièvre tierce maligne (Malaria tropica)	± 48 heures	élevée 20% et plus	risques très graves (accès pernicieux, neuropaludisme), mais durée courte < 3 semaines.	rares, survenant au cours de la première année.
P. malariae	15-40 jours et plus*	Fièvre quarte bénigne (Malaria quartana)	72 heures	faible < 1%	Le plus souvent bénigne, mais durée très longue > 3 semaines, jusqu'à 6 mois et plus, avec risque de syndrome néphrotique chez l'enfant.	fréquentes, jusqu'à des décennies (30 ans).
P. ovale	9-20 jours et plus*	Fièvre tierce bénigne (Malaria tertiana)	48 heures	faible < 2%	Le plus souvent bénigne, durée longue > 3 semaines, jusqu'à 2 mois et plus.	fréquentes, jusqu'à 5 ans.
P. vivax	9-20 jours et plus*	Fièvre tierce bénigne (Malaria tertiana)	48 heures	faible < 2%	Le plus souvent bénigne, durée longue > 3 semaines, jusqu'à 2 mois et plus.	fréquentes, jusqu'à 5 ans.

•  Impact socio economique

Le paludisme est communément associé à la pauvreté, mais il représente aussi une cause majeure de la pauvreté et un frein important au développement économique et humain. La maladie a des effets économiques négatifs dans les régions où elle est répandue. Une comparaison du PIB par habitant en 1995, ajustée par parité à pouvoir d'achat, entre les pays touchés par le paludisme et ceux non touchés, montrait des écarts de 1 à 5 (1 526 USD contre 8,268 USD). De plus, dans les pays où le paludisme est endémique, le PIB pays habitant a cru de 0,4 % par an en moyenne de 1965 à 1990, contre 2,4 % pour les autres pays. Cette corrélation ne montre toutefois pas que la causalité, et la prévalence du paludisme dans ces pays est aussi en partie dû aux capacités économiques réduites pour combattre la maladie.
Le coût économique du paludisme est estimé à 12 milliards USD par an pour l'Afrique seule.
Au niveau individuel, l'impact économique inclut les frais de soins et d'hospitalisation, les jours de travail perdus, les jours de présence à l'école perdus, la baisse de productivité due aux dommages cérébraux créés par la maladie ; pour les États, à ces impacts s'ajoutent des baisses d'investissement et du tourisme. Dans certains pays particulièrement touchés par le paludisme, la maladie peut être responsable de 40 % des dépenses publiques de santé, 30 à 50 % des patients admis à l'hôpital, et jusqu'à 50 % des consultations
( source encyclopédis, wikipédia, OMS, Malaria Atlas project)